Aanvraagformulier voor het aan huis verhakselen van snoeihout

Gemeente Maarkedal

Naam

Voornaam

Straat

Huisnummer

Busnummer

Postcode

Gemeente

Telefoonnummer

E-mailadres

Het te verhakselen snoeihout zal opgestapeld zijn ter hoogte van de woning (straat en huisnummer hieronder vermelden), indien geen huisnummer kan opgegeven worden binnen een afstand van 100 meter van de stapel snoeihout, hierna de straat en het kadastraal nummer (kadastraal perceelnummer: afdeling, sectie, nummer) opgeven van het perceel waar het snoeihout gestapeld zal zijn

Aantal kubieke meter van de te verhakselen hoeveelheid (bij benadering)

2 m³

3 m³

4 m³

5 m³

Bij de hakselwerken zal volgende meerderjarig persoon aanwezig zijn

Geboortedatum aanwezige persoon

Eventueel tweede aanwezige meerderjarige persoon

Geboortedatum tweede aanwezige persoon

Ik verklaar kennis te hebben genomen van het reglement terzake en zal op het eerste verzoek van de financiële dienst de verschuldigde retributie betalen.